Пневмоторакс

Материал из Викиветии
Перейти к: навигация, поиск

Содержание

Определения

• Пневмоторакс – скопление газа (включая воздух) в плевральной полости, может быть травматическим и спонтанным

• Вероятные источники газа:

– плевро-кожный: вход воздуха через дефект грудной стенки (открытый пневмоторакс);

– плевро-легочный: вход воздуха через легкие (закрытый пневмоторакс);

– медиастинальный: вход воздуха из структур средостения (трахея, пищевод);

– плевро-бронхиальный: вход воздуха из поврежденных бронхов;

– образование газов микроорганизмами в плевральной полости

• Напряженный пневмоторакс – при создании высокого положительного давления в период вдоха

Этиология

• Травматический пневмоторакс (порядка 50% случаев травмы грудной клетки заканчивается развитием пневмоторакса)

– тупая травма (транспорт, падение с высоты, пинки)

– проникающие повреждения (покусы, проникающие инородные тела, огнестрельные ранения, травма пищевода)

– сдавливание грудной клетки при закрытой или открытой голосовой щели

• Спонтанный пневмоторакс

– идиопатический (первичный) пневмоторакс развивается в отсутствие каких либо подлежащих отклонений в легких.

– вторичный спонтанный пневмоторакс – деструкция легочной паренхимы, ведущая к некрозу висцеральной плевры (буллезная эмфизема, бактериальная пневмония, паразитарная или микотическая гранулема, дирофиляриоз, новообразования, абсцесс легких, инородное тело или врожденные кисты легких)

• Ятрогенный пневмоторакс

– диагностические процедуры (пр. венепункция)

– торакоцентез

– игольная биопсия

– расположение торакостомической трубки

– неадекватная интубация и вентиляция

– прочие непреднамеренные повреждения

Патофизиология

• Поступление воздуха в плевральную полость приводит к коллапсу легких и расширению грудной клетки

• При интактном средостении пневмоторакс односторонний; но чаще, как правило, двусторонний

• Гиповентиляция ведет к гипоксемии и респираторному ацидозу (при тяжелом течении)

• Потеря отрицательного давления плевральной полости снижает венозный возврат к правым отделам сердца, что снижает сердечный выброс, ухудшает легочную перфузию.

• Напряженный пневмоторакс может развиться в результате образования плевро-пульмонального или плевро-кожного клапана, срабатывающего в одном направлении (поступление воздуха в направлении плевральной полости)

Клинические признаки

• Выраженность клинических признаков зависит от причины развития, степени коллапса легких, скорости прогрессирования и сопутствующих состояний


История заболевания

• Травматический пневмоторакс – предшествующая травма и нарушение дыхания

• Спонтанный пневмоторакс – постепенное или острое наступление признаков, нарушение дыхания, развивающееся от дня до месяцев, непереносимость нагрузок, история предшествующих заболеваний легких

Физикальное обследование

• Одышка различной степени – в зависимости от степени коллапса и прогресса заболевания

• Характерно быстрое и поверхностное дыхание

• Беспокойство

• Вероятно выделение пены из пасти и носа

• Цианоз и дыхание с открытой пастью

• Бочкообразная грудная клетка с минимальными дыхательными движениями

• Вовлечение в дыхание брюшных мышц

• Аускультация – снижение уровня везикулярного дыхания

• Перкуссия – тимпанический звук дорсально

• Ранения грудной клетки

• Подкожная эмфизема в области шеи при лацерации трахеи и пищевода

• Rg-легких

– поражение обычно двустороннее, ввиду легкой диффузии воздуха через средостение

– изменения зависят от объема воздуха

– малый объем воздуха может быть определен на дорсовентральной проекции при определении реберно-диафрагмального угла

– ретракция легких от грудной стенки

– повышение затененности легких по причине коллапса

– каудальное смещение диафрагмы

– при травматическом пневмотораксе проводится оценка сопутствующих повреждений (диафрагмальная грыжа, переломы и пр.)

– оценка вероятных подлежащих заболеваний легких

Диагностические процедуры

• Торакоцентез – диагностический тест выбора, служит в целях диагностики и терапии. Проводят в 7-9-м межреберье в дорсальной трети. Аспирация с одной стороны обычно удаляет воздух из обеих половин грудной клетки.

• Торакоскопия – оценка плевральной полости и поверхности легких

• Диагностическая торакотомия

• Бронхоскопия – локализация лацерации трахеи или главных бронхов

Дифференциальный диагноз

• Плевральный выпот

• Диафрагмальная грыжа

• Легочные заболевания: воспаление, новообразование, тромбоэмболия, контузия, отек

• Пневомедиастинум

Лечение

Травматический пневмоторакс

• Открытый пневмоторакс

– незамедлительное закрытие окклюзивными повязками

– торакоцентез с аспирацией

– хирургическое закрытие откладывается до стабилизации животного

• Закрытый пневмоторакс без одышки и при стабильном состоянии

– торакоцентез только при развитии одышки

– покой и мониторинг (воздух рассасывается в течение 5-14 дней)

• При выраженной одышке

– периодический торакоцентез

– кислородотерапия

– при частом игольном торакоцентезе рассмотреть вариант постановки торакостомической трубки

• Показания к хирургическому лечению – отсутствие разрешения процесса через 5 дней после начала терапии или при подозрении на перфорацию пищевода

Спонтанный пневмоторакс

• Консервативное лечение (высокая вероятность рецидивирования)

– установка торакостомической трубки

– выяснение и коррекция подлежащей патологии (пр. пневмония, дирофиляриоз)

– консервативная терапия противопоказана при абсцедировании легких

• Хирургическое лечение

– медианная стернотомия: идеальный подход в большинстве случаев, позволяющий провести инспекцию обеих половин грудной клетки

– при трудности обнаружения дефекта грудную клетку наполняют стерильным физраствором

– лечение заключается в удалении пораженных тканей или полной лобэктомии

Ожидаемый курс и прогнозы

• Травматический пневмоторакс – полное восстановление при консервативном лечении у большинства пациентов

• Спонтанный пневмоторакс – высок процент рецидивов при консервативном лечении. Прогнозы зависят от подлежащих заболеваний

Личные инструменты